Antes de escolher seu plano de saúde, é essencial verificar se a operadora está registrada no site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), responsável por regular o setor.
O órgão também criou uma lista de procedimentos utilizada como referência básica para cobertura obrigatória dos planos contratados desde 2 de janeiro de 1999. O documento é atualizado frequentemente e pode ser lido na página da ANS.
Hoje, vamos falar sobre os direitos e obrigações dos planos de saúde e tirar todas as suas dúvidas sobre o assunto. Confira!
O que os planos de saúde não são obrigados a cobrir?
- Tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento com objetivos estéticos
- Transplantes, com exceção a córnea, rim, medula óssea e autotransplantes osteomiocutâneos, como enxerto de ossos, músculo e pele)
- Procedimentos cirúrgicos ou clínicos para fins estéticos
- Fornecimento de órteses (lentes de contato, óculos, muleta, colete, meia elástica), próteses (de olho, orelha, nariz, membros mecânicos) e seus acessórios não relacionados ao ato cirúrgico ou fins estéticos
- Fornecimento de remédios não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
- Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto medicamentos antineoplásicos orais e para controle de efeitos adversos relacionados a quimioterapia
- Inseminação artificial
- Tratamentos ilícitos, antiéticos, ou não reconhecidos pelas autoridades, como o aborto, exceto nos casos permitidos por lei
- Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades
- Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitam de cuidados médicos em ambiente hospitalar
O que os planos de saúde são obrigados a garantir?
- Consultas médicas ilimitadas, dias de internação e em CTI
- Estão cobertas consultas ou sessões por outros profissionais de saúde, como nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, etc, durante o período de internação em número ilimitado, desde que seja solicitado pelo médico assistente
- Consultas e sessões com outros profissionais da saúde (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista) apresentam cobertura obrigatória na segmentação ambulatorial, desde que sejam cumpridas as Diretrizes de Utilização (DUT) que constam no anexo ll da RN 428/2017 que está em vigor e estabelece um número mínimo de sessões e transtornos abarcados
- Cirurgias por videolaparoscopia e radioterapia com IMRT. Nesse último caso, a cobertura só é obrigatória para tumores na cabeça e pescoço, pois são áreas mais sensíveis à radiação
- Medicamentos imunobiológicos para tratamento de artrite reumatoide e endovenosos para tratamento de artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante nos planos ambulatoriais
- Obrigatoriedade do fornecimento de bolsas coletoras para pacientes ostomizados
- Obrigatoriedade de cobertura de procedimentos preventivos, restaurações, endodontia, consultas e exames auxiliares ou complementares solicitados pelo odontólogo assistente, quando incluir plano odontológico
- Obrigatoriedade de cobertura de cirurgias menores odontológicas, como as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral, quando incluir plano odontológico
Doenças ou lesões preexistentes
As operadoras não têm o direito de recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes.
Nesses casos, a operadora pode oferecer a CPT (Cobertura Parcial Temporária). A CPT dura no máximo 24 meses após a data de assinatura do contrato e permite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente.
Sendo assim, um paciente com problemas cardíacos, por exemplo, que assina um contrato de plano de saúde poderá se consultar com cardiologistas do convênio, mas não tem direito a fazer cirurgias cardíacas ou ficar em UTI por conta de problemas cardíacos até vencer o prazo da CPT.
Aids e Câncer
A cobertura para essas doenças é obrigatória, de acordo com os limites do plano de saúde contratado, pois ao contratar o convênio, o beneficiário pode optar por ter cobertura apenas para consultas e exames, só para internações ou as duas opções.
Caso o beneficiário já tenha conhecimento da sua condição de saúde antes de assinar o contrato, a doença é considerada preexistente.
Dessa forma, o paciente precisa cumprir a cobertura parcial temporária por até 24 meses e depois usufruir plenamente de seu convênio médico.
Doenças infectocontagiosas
O convênio tem obrigação de realizar a cobertura assistencial de doenças como febre amarela, dengue e malária, dentro dos limites do plano contratado.
A lista de procedimentos da ANS estipula a detecção por teste rápido infectocontagiosas, além de exames complementares para diagnóstico e acompanhamento correto desses problemas de saúde.
Já em casos de internação, os procedimentos realizados e medicamentos administrados durantes esse período são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde hospitalares.
Órteses, próteses e materiais especiais
Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório o fornecimento de órteses, próteses e seus respectivos acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados.
É permitido por lei excluir da cobertura próteses e órteses que não estejam relacionadas ao ato cirúrgico.
Fisioterapia
Ao ser indicado pelo médico, o tratamento fisioterapêutico é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.
Psicoterapia
A cobertura mínima obrigatória para psicoterapia é de 18 sessões por ano de contrato quando os critérios que constam no anexo II das Diretrizes de Utilização da RN 428/2017 forem preenchidos.
Procedimentos especiais
É de cobertura obrigatória procedimentos especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar, seguindo os parâmetros e cobertura especificados pela RN 428/2017 e pela lista de procedimentos em vigor.
- hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
- quimioterapia oncológica ambulatorial e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral;
- procedimentos radioterápicos;
- hemoterapia;
- nutrição parenteral ou enteral;
- procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
- embolizações;
- radiologia intervencionista;
- exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
- procedimentos de reeducação e reabilitação física;
- acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes
Distúrbios visuais
Têm cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há no mínimo um ano quando preenchidos pelo menos um dos critérios abaixo:
- miopia moderada e grave, entre 5 a 10 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
- hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
Obesidade mórbida
Cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico responsável.
Acompanhante
É obrigatório por lei que operadoras de planos de saúde garantam o acompanhante a pacientes menores de 18 anos.
Além disso, o Estatuto do Idoso também assegura acompanhante em tempo integral durante internações para maiores de 60 anos.
Gestantes têm direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto nos casos de planos hospitalares com obstetrícia.
É opcional para o plano de saúde estender esse benefício para clientes maiores de 18 anos e menores de 60.
Deficientes físicos ou portadores de necessidades especiais
Por lei, ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde, independentemente de apresentar qualquer deficiência.
Transtornos psiquiátricos
É previsto por lei a cobertura de todos os transtornos psiquiátricos listados na Classificação Internacional de Doenças, como depressão, ansiedade, déficit de atenção, etc, mesmo aqueles relacionados a intoxicação ou abstinência causados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.
Dessa forma, estão garantidas consultas psiquiátricas ilimitadas, exames laboratoriais diagnósticos, internação psiquiátrica hospitalar ilimitadas, hospital-dia e outras emergências causadas por qualquer transtorno mental, incluindo lesões decorrentes de tentativas de suicídio.
Também devem ser garantidas pelo menos 18 consultas psiquiátricas e 40 consultas com psicólogos ou terapeutas ocupacionais por ano de contrato.
Transplantes de rim e córnea
Planos com cobertura de internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, além de suas despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório e outros gastos com captação, transporte e preservação de órgãos.
Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão
Todos os planos de saúde têm cobertura ilimitada de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão.
Diferenças entre planos antigos e planos novos
Em 2000, quando a lei que criou a ANS foi desenvolvida, foi atribuída para a agência a responsabilidade de controlar os aumentos das mensalidades dos planos de saúde, que varia segundo o tipo de contrato e o motivo do aumento.
Nos planos individuais, a mensalidade só pode ser ajustada com autorização da ANS, em casos de contratos assinados a partir de 1 de janeiro de 1999. Antes dessa data, é válido o que foi estipulado em contrato.
É importante destacar que os planos antigos foram firmados antes de 1 de janeiro de 1999 e os novos foram contratados depois dessa data.
Também existem os contratos adaptados, ou seja, aqueles firmados antes da lei, mas que se adaptaram a ela. Por isso, seguem as mesmas condições dos planos novos.
Quando o plano está adequado à lei significa que o beneficiário solicitou uma adaptação do seu plano para ampliar seu conteúdo original para contemplar todas as regras previstas nos contratos novos, inclusive o reajuste com autorização prévia da ANS.
A operadora do plano de saúde é obrigada a oferecer essa opção, mesmo que a adaptação não possa ser realizada unilateralmente pela empresa provedora. Nesse caso, pode haver um aumento na mensalidade por conta da adaptação do novo contrato às regras vigentes.
Por que ocorrem os reajustes nas mensalidades?
Os reajustes podem ocorrer por dois motivos: anualmente causado por variação dos custos médicos-hospitalares ou por mudança de faixa etária.
Reajuste anual por variação de custos médicos-hospitalares
Esse tipo de reajuste segue a variação de custos médicos-hospitalares e só pode ser feito uma vez por ano, no aniversário do contrato.
Ocorrem seguindo algumas características determinadas pelo plano contratado, como época de contratação, tipo de contrato e tipo de cobertura.
No site da ANS, você pode verificar se a operadora do plano de saúde está autorizada a realizar ajustes por variação de custos. Para isso, basta informar o número de registro da operadora na agência, sua razão social e CNPJ. Esses dados podem ser procurados na verificação de registro da empresa que oferece o plano na agência.
Reajustes de planos coletivos
Os planos coletivos são contratados quando uma empresa, sindicato ou associação contrata uma operadora para oferecer plano de saúde para seus funcionários e associados.
Não existe um índice único de reajuste para os planos coletivos. Dessa forma, ocorre a negociação entre as operadoras e a contratante. Além disso, não há autorização prévia da ANS.
Planos coletivos com até 30 beneficiários demandam que as operadoras estipulem um único percentual de reajuste anual para todos os contratos com até esse número de vidas.
Reajuste de planos individuais novos ou adaptados com cobertura médico/hospitalar
Aqui, o reajuste ocorre apenas com autorização prévia da ANS, que também é responsável por determinar o índice máximo aplicado e o início de sua aplicação.
A operadora de saúde é obrigada a respeitar o intervalo de 12 meses em relação ao último reajuste por variação médico-hospitalar.
Reajuste de planos individuais antigos com cobertura médico/hospitalar
É válido o que estiver em contrato, desde que o índice seja informado e a cláusula de reajuste esteja clara. Caso isso não aconteça, a operadora deve aplicar o mesmo índice de reajuste estabelecido pela a ANS para contratos novos.
Algumas operadoras participam do TC (Termo de Compromisso) com a ANS para a autorização do reajuste financeiro anual que será aplicado em seus contratos individuais firmados antes de 1 de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9656/98.
Reajuste de planos exclusivamente odontológicos individuais novos ou adaptados
Para os planos odontológicos, independentemente da sua data de contratação, é válido o índice de preços definido no contrato.
Se a cláusula não estipule o índice ou determine mais de um, a operadora precisa disponibilizar um termo aditivo ao contrato que descreve claramente qual será o índice aplicado. Caso o beneficiário não aceite a oferta, o índice usado será o IPCA.
Reajuste por mudança de faixa etária
Esse tipo de reajuste ocorre quando a pessoa passa da faixa etária, de acordo com o que está previsto em contrato.
É possível que existam reajustes variados para cada beneficiário do plano, pois a mensalidade total depende da idade de cada um de seus usuários.
Dependendo da faixa etária, o plano de saúde pode sofrer dois reajustes por ano, pois a mensalidade do convênio também pode aumentar por variação de custos.
Segundo a época de contratação do plano, existem três regras diferentes para reajuste por faixa etária:
Contratos antigos
É válido o que estiver previsto em contrato, mas o aumento por mudança de faixa etária só poderá ser efetuado quando o contrato prevê as faixas etárias e os respectivos percentuais de reajuste relacionados a cada uma.
Contratos assinados ou adaptados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003
É obrigatório que as faixas etárias e percentuais de reajustes incidentes sobre elas estejam em contrato.
As faixas etárias previstas por lei para esses contratos são:
- 0 a 17 anos
- 18 a 29 anos
- 30 a 39 anos
- 40 a 49 anos
- 50 a 59 anos
- 60 a 69 anos
- 70 anos ou mais
Não existe uma definição de percentual de reajuste entre as faixas, mas a mensalidade da última pode ser no máximo seis vezes maior do que a primeira.
Para os beneficiários de 60 anos ou mais que participem do mesmo plano ou de planos sucessores durante mais de 10 anos sem interrupção na mesma operadora não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária.
Contratos assinados ou adaptados a partir de 1 de janeiro de 2004
Depois de 1 de janeiro de 2004, o número de faixas etárias aumentou de sete para 10. Essa mudança foi feita para atender as mudanças no Estatuto do Idoso, que não permite variação por mudança de faixa etária aos contratos de clientes com mais de 60 anos.
Sendo assim, o valor fixado para a última faixa etária não pode ser maior a seis vezes o valor da primeira. Outro ponto é que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.
Confira as faixas etárias obrigatórias:
- 0 a 18 anos
- 19 a 23 anos
- 24 a 28 anos
- 29 a 33 anos
- 34 a 38 anos
- 39 a 43 anos
- 44 a 48 anos
- 49 a 53 anos
- 54 a 58 anos
- 59 anos ou mais
Para contratos novos e assinados antes de janeiro de 1999 que foram adaptados a nova lei precisam ter as faixas etárias e os percentuais de variação por mudança de faixa etária estipulados no novo contrato.
Conclusão
Hoje, vimos o quanto é importante conhecer a fundo os direitos e obrigações dos planos de saúde. Caso esteja tendo dificuldades em relação a isso ou esteja sofrendo alguma lesão causada por convênios médicos, entre em contato com a GAC Advogados.
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