Atualmente, é cada vez mais comum que clientes de planos de saúde procurem a justiça para garantirem seus direitos. Isso acontece pelas mais diversas razões envolvendo a insatisfação com seus convênios médicos.
Um dos motivos mais comuns é quando o plano de saúde nega algum pedido do beneficiário. Afinal, aqueles que optam por pagar um convênio médico não querem sofrer com contratempos em momentos delicados, como doenças, internações e pedidos de exames.
Nesse texto, vamos explicar porquê esses pedidos podem ser negados e como recorrer caso seja necessário. Acompanhe.
Por que o plano de saúde nega algum pedido do beneficiário?
Todo novo cliente dos convênios médicos precisa cumprir um período de carência. Esse período está relacionado ao tempo que o beneficiário precisa esperar para poder usufruir de alguns serviços, como:
- 300 dias para o parto a termo
- 180 dias para internações de alta complexidade de exames
- 24 horas para caso de urgência e emergência
Nesses casos, caso o cliente precise utilizar o serviço, o plano de saúde irá negar o pedido. Porém, existem algumas exceções envolvendo informações antecipadas no contrato assinado pelo titular do plano.
Por exemplo, pacientes com quadro de câncer descoberto antes de contratar o plano têm a descrição de doença pré-existente em seus contratos. Por isso, devem cumprir um período de carência de até dois anos para poder usufruir de procedimentos de alta complexidade relacionados a esse problema de saúde.
Com exceção de casos como esse, todos os pedidos de medicamentos, tratamentos e procedimentos prescritos por um médico para o seu paciente não podem ser negados.
Qual é o posicionamento das operadoras?
Os planos de saúde alegam que a negativa foi aplicada porque não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Quando o pedido é negado, o paciente pode optar por arcar com todos os custos de seu tratamento ou realizá-lo com acompanhamento pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Se o paciente escolher a primeira opção, a Justiça entende que essa atitude feriu seu direito à saúde. Sendo assim, ele tem direito de rever o caso.
Quais são as principais negativas de cobertura?
Entre os principais motivos, estão:
- Cirurgia de qualquer tipo
- Exames de alto custo
- Próteses e órteses
- Medicamentos de alto custo
- Home care (atendimento domiciliar)
O que fazer quando o pedido é negado?
A operadora que negar um pedido ao paciente que não esteja em período de carência não está atuando de acordo com a lei. Dessa forma, o paciente tem direito de tomar as seguintes atitudes:
- Entrar em contato com a ouvidoria do plano de saúde para tentar reaver a negativa da operadora
- Caso a negativa permaneça, solicitar a recusa por escrito
- Entrar em contato com a ANS para analisar a possibilidade de resolução
- Ao esgotar todas as alternativas, o paciente deve procurar ajuda especializada de um advogado e entrar em via judicial
Se estiver precisando de auxílio para ter acesso aos seus direitos como paciente, entre em contato com a equipe da GAC Advogados! Temos especialistas em direito prontos para te atender.
